Family Med Care kontra NFZ. Batalia o 150 najmłodszych pacjentów

Klinika Family Med Care w Rzeszowie wypowiedziała umowę o przyjmowanie niepełnosprawnych dzieci w ramach ubezpieczenia Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ). Powód: fundusz nie wywiązał się z zapisów umowy. Nie zapłacił za trzy miesiące tzw. „nadwykonań” z II kwartału roku.

Trudna decyzja – wstrzymanie przyjęć dzieci

Placówka, która świadczy kluczowe usługi rehabilitacyjne dla dzieci z zaburzeniami rozwojowymi, stanęła w obliczu wyzwań finansowych z powodu nieopłaconych przez NFZ „nadwykonań”.

Pod koniec lipca Family Med Care ogłosiło wstrzymanie przyjęć do Dziennego Ośrodka Rehabilitacji oraz rehabilitacji dzieci z zaburzeniami wieku rozwojowego. Powodem tej decyzji był brak rozliczenia ze strony NFZ za nadwykonania w zakresie rehabilitacji leczniczej za kwiecień, maj i czerwiec 2024 r. Ponadto umowa przewidywała mechanizm zwiększania limitu podstawowego po każdym kwartale, na wniosek kliniki.

– Klinika kilkukrotnie wysyłała wniosek o zwiększenie limitu podstawowego, po każdym kwartale, a także wniosek o wypłatę nadwykonań za II kwartał – mówi lekarz med. Anna Knot-Świtała, kierownik oddziału i prezeska zarządu Family Med Care. – Minęło ponad 30 dni bez decyzji ze strony. Wniosek dotyczący płatności nie został nawet rozpatrzony przez NFZ – dodaje Knot-Świtała.

Według przedstawicieli kliniki fundusz nie wypełnił zapisów swojej części umowy.

Brak czy nie brak rozliczenia ze strony NFZ?

W odpowiedzi na zapytanie dotyczące sytuacji, rzecznik prasowy Podkarpackiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ w Rzeszowie, Rafał Śliż, przedstawił stanowisko Funduszu:

– Placówka Family Med Care nie zaprzestaje swojej działalności, umowa zawarta z Podkarpackim NFZ dotyczy całego 2024 roku. Należności, które zostały zapisane w tej umowie są realizowane na bieżąco – mówi rzecznik.

Rzecznik fundusz w przesłanej informacji podał, że umowa z kliniką zawarta została pod koniec 2023 roku i dotyczyła „planowanej” liczby przyjętych na oddział dzieci w 2024 r.

– Rolą zarządu placówki jest takie dysponowanie kwotą zawartą w umowie, aby środki finansowe wystarczyły na nieprzerwaną pracę i opiekę nad pacjentami przez pełne 12 miesięcy – tłumaczy Rafał Śliż.

NFZ potwierdziło, że kwota zawarta w umowie za pierwszy kwartał roku została zapłacona, wraz z „nadwykonaniami”. Jeśli chodzi o II kwartał, sytuacja wygląda tak jak informuje klinika.

Rzecznik twierdzi, że kwota zawarta w umowie za II kwartał została zapłacona. Gdy mowa o „nadwykonaniach” za II kwartał, trwają obecnie analizy, które pozwolą NFZ określić poziom dodatkowego finansowania zgodny z ustawą o finansach publicznych. Dzieje się tak dlatego, że II kwartał nie został jeszcze w pełni rozliczony.

123 tysiące złotych zaległości

Brak rozliczenia nadwykonań przez NFZ ma poważne konsekwencje finansowe dla kliniki. Kwota niezapłaconych „nadwykonań” przekracza 123 tys. złotych – informuje klinika.

Od ok. połowy sierpnia br. klinika podjęła jednak decyzję o przywróceniu przyjęć. Pomimo tego, że rozliczenie z NFZ nadal nie nastąpiło. Jednocześnie klinika skierowała pismo do NFZ, w którym informuje o warunkowym wznowieniu przyjęć pacjentów i prosi o znalezienie odpowiedniego finansowania.

Sytuacja ma bezpośredni wpływ na pacjentów i ich rodziny. Klinika obsługuje około 150 dzieci, które wymagają ciągłej, specjalistycznej opieki. Wstrzymanie przyjęć może potencjalnie prowadzić do przerwania terapii. W przypadku dzieci z zaburzeniami rozwojowymi może mieć poważne konsekwencje.

– Jeżeli w terapii będzie zbyt długa przerwa, np. u dzieci z zaburzeniami ze spektrum autyzmu, może szybko dojść do regresji choroby – mówi Anna Knot-Świtała. – Tracimy wtedy czasem lata terapii, czasu poświęconego przez rodziców i terapeutów. Dzieci mają wtedy gorsze rokowania na przyszłość – dodaje.

Nie da się przewidzieć „nadwykonań”

„Nadwykonania” występują wtedy, gdy placówka medyczna wykonuje więcej usług, niż zostało to pierwotnie zaplanowane i uzgodnione z NFZ w umowie. W tym przypadku To może wynikać z różnych czynników, takich jak:

nieprzewidziane komplikacje w leczeniu pacjentów
większa liczba pacjentów wymagających intensywniejszej opieki
długotrwałe terapie, które przekraczają pierwotnie zaplanowany okres leczenia.

– Lekarz rehabilitacji, dopiero po diagnozie, może przepisać zabiegi dziecku, zgodnie z tym, czego wymaga mały pacjent, czy każdy inny, bo to w służbie zdrowia uniwersalna sytuacja, np.: fizjoterapii, logopedii, wizyt u neurologa dziecięcego, itd. – mówi Anna Knot-Świtała. – Nikt nie jest w stanie przewidzieć, ile zabiegów i jakiej opieki wymaga dane dziecko, które do nas trafia – dodaje.

Klinika ma zaplanowany tzw. limit podstawowy, wynikający z umowy, ale pojawiają się „nadwykonania”, ponieważ dzieci są w terapii ciągłej, nie są przyjmowane jednorazowo jak do stomatologa tłumaczy w rozmowie z redakcją prezeska zarządu Family Med Care.

W przypadku Family Med Care, sytuacja jest szczególnie skomplikowana ze względu na charakter świadczonych usług.

– Niektórzy pacjenci wymagają terapii, która trwa miesiąc. Ale mamy też takich pacjentów, którzy są u nas w terapii pół roku i dłużej – podkreśla Anna Knot-Świtała.

Wypowiedzenie umowy

Sytuacja Family Med Care podkreśla szerszy problem w systemie ochrony zdrowia w Polsce – kwestię finansowania nadwykonań. Klinika, starając się zapewnić ciągłość opieki swoim pacjentom, znalazła się w trudnej sytuacji finansowej i została zmuszona do wypowiedzenia umowy. Zostało wysłane do NFZ 25 lipca br.

– Ufam, że w okresie wypowiedzenia umowy, Funduszowi uda się znaleźć odpowiednie finasowanie – mówi Anna Knot-Światała. – Nie wykluczam możliwości wycofania wypowiedzenia i kontynuowania współpracy na rzecz dobra Pacjentów. Natomiast nie jesteśmy w stanie kredytować działalności służby zdrowia w takim długim okresie – dodaje.

Sytuacja rzeszowskiej kliniki pokazuje potrzebę bardziej elastycznego systemu finansowania opieki zdrowotnej, który mógłby lepiej reagować na nieprzewidziane potrzeby pacjentów. Szczególnie w przypadku długotrwałych i kompleksowych terapii dla dzieci.

(red)